姓 名
性 别
民 族
出生年月
出生地
学 历
入党时间
转正时间
职 务
出国日期
应归日期
国(境)外通讯地址及联系方式
延长保留党籍期限
年 月 日至 年 月 日
延长保留
党籍期限
理 由
本人签字:
年 月 日
所在党支部
审议意见
党支部书记签字:
二级党组织审查意见:
(公章)
党委审批意见:
注:1.本表由申请人所在单位党支部填写。
2.此表一式三份,党支部、二级党组织各存一份,党委组织部门备案一份。
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