姓 名 |
| 性 别 |
| 民 族 |
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出生年月 |
| 出生地 |
| 学 历 |
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入党时间 | 年 月 日入党，出国（境）前预备期已有 个月 |
所在党支部 | |
所在单位 （班级） |
| 身份证号码 |
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去往国家 （地区） |
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出国（境） 时间 | 年 月 日至 年 月 日 |
在国（境）外期间思想政治等方面表现情况 |
对国外工作、学习、生活经历进行汇报，具体写法可参考发展党员自传材料。特别注意要如实汇报是否加入国外国籍或外国长期居住权。（可另附材料）
本人签字： 年 月 日 |
所在党支部 审议意见 |
党支部书记签字： 年 月 日 |
二级党组织审查意见 |
（公章） 年 月 日 |
党委 审批意见 |
（公章） 年 月 日 |
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注：1.本表由申请人所在单位党支部填写。
2.此表一式四份，党支部、二级党组织、本人档案各存一份，党委组织部门备案一份。
