姓 名 |
| 性 别 |
| 民 族 |
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出生年月 |
| 出生地 |
| 学 历 |
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入党时间 |
| 转正时间 |
| 职 务 |
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出国（境）国家（地区） |
| 出国（境）时 间 |
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身份证号码 |
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现工作单位 |
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国（境）外联系地址 及联系方式 |
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出国（境）停止党籍 时 间 | 年 月 日 |
停止党籍 理 由 |
本人签字： 年 月 日 |
所在党支部 审议意见 |
党支部书记签字： 年 月 日 |
二级党组织审查意见：
（公章）
年 月 日 | 党委审批意见：
（公章）
年 月 日 |
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注：1.本表由申请人所在单位党支部填写。
2.此表一式四份，党支部、二级党组织、本人档案各存一份，党委组织部备案一份。
