姓 名 |
| 性 别 |
| 民 族 |
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出生年月 |
| 出生地 |
| 学 历 |
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入党时间 |
| 转正时间 |
| 职 务 |
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所在党支部 | |
所在单位 （班级） |
| 身份证号码 |
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去往国家 （地区） |
| 出国（境） 类别 | □因公 □因私 |
国（境）外通讯地址 |
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保留党籍 期 限 | 年 月 日至 年 月 日 |
保留党籍 理 由 |
本人签字： 年 月 日 |
所在党支部 审议意见 |
党支部书记签字： 年 月 日 |
二级党组织审查意见
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二级党组织负责人签字： 年 月 日 |
人事处审批意见： （公章）
年 月 日 | 党委组织部审批意见： （公章）
年 月 日 | 学校党委审批意见： （公章）
年 月 日 |
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注：1.本表由申请人填写。
2.教职工党员需经人事处审批。
3.此表一式三份，党支部、二级党组织各存一份，党委组织部备案一份。
