学校党委组织部：
本人名叫xxx,系湖南财政经济学院（单位）xx（职务），身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxx,联系号码：xxxxxxxxxxx。现拟于xxxx年x月x日至xxxx年x月x日因xxx（事由）赴xxx（目的地）xx天，费用自理。此次为本人本年度第X次，也是2017年4月专项清理来第X次申请因私出国（境)。本人无任何疾病（有XXX病史，是否影响出国（境）活动？），身体健康，可以出国（境）。本人承诺，在国（境）外期间将严格遵守党员领导干部的相关规定，不参加任何形式公务活动，不做有损国格、人格和党员标准的事。归国(境)后按规定时间将所持因私证照交回组织人事部门统一保管。特此报告，请予批准！
申请人：xxx
xxxx年x月x日
